يکشنبه ٠٦ فروردين ١٣٩٦
مقام معظم رهبری می فرمایند:((امروز در كشور، رقابت مشروع و مقبول از نظر مردم و ما، فقط رقابت براى خدمت كردن به مردم است.))
آمار و مدارک پزشکی

معرفی واحد:

امروزه درمان بيماران يك فرايند تيمي است و مدارك پزشكي ارتباط دهنده اعضاي كادر درمان به يكديگر است. در چنين محيطي لازمه ارائه مراقبت پزشكي با كيفيت و اثر بخش، داشتن مدارك پزشكي با كيفيت و كامل مي باشد. علاوه بر هدف اصلي جمع آوري مدارك پزشكي بيماران، كه همانا ارائه درمان و مراقبت به بيماران مي باشد. مدارك پزشكي كاربردهاي فراوان ديگري نيز دارند از قبيل: رفع نيازهاي مراجع قضايي و قانوني، رفع نيازهاي شركتهاي بيمه خصوصا جهت بازپرداخت هزينه ها، برآوردن اهداف آموزشي و تحقيقاتي، جهت پيگيري هاي درماني و غيره.

بخش مدارك پزشكي شامل چهار قسمت به شرح زیر است:

واحد آمار

واحد کدگذاری

واحد پذیرش

واحد بایگانی

که در راستاي مديريت اسناد و مدارك پزشكي بيماران وظايف متعددي را به عهده دارد و مديريت، برنامه ريزي، توسعه و اجراي اموري از قبيل پذيرش و تشكيل پرونده بيماران، نظارت بر تكميل مستندات، تحويل گرفتن پرونده بيماران ترخيصي، مرتب سازي اوراق پرونده، رفع نقايص اطلاعاتي پرونده، كدگذاري بيماري ها و اعمال جراحي مطابق با كتب طبقه بندي بين المللي، بايگاني ايمن و بازيابي سريع پرونده ها، پاسخگويي به ارباب رجوع، تهيه آمارهاي مختلف كلينيكي و پاركلينيكي مركز و گزارش دهي آنها به مراجع ذي صلاح، هماهنگي با ساير قسمتهاي بيمارستان و ... را به عهده دارد.


رسالت واحد:

سلامتي بزرگترين موهبت الهي به انسانهاست. بيمارستانها با سلامت بيمارانشان سروكار دارند. ارائه خدمات پزشكي خوب و با كيفيت به وجود پزشكان و پرستاران و ساير پرسنل خوب آموزش ديده و ماهر و تجهيزات و امكانات با كيفيت و پيشرفته احتياج دارد. علاوه بر اين خدمات پزشكي با كيفيت مستلزم وجود مدارك و مستندات پزشكي كامل و دقيق است. شرح حال و تاريخچه بيماري، گزارشات سير بيماري، معالجات و داروهاي ارائه شده، نتايج آزمايشات و گرافي ها، نتيجه درمانهاي ارائه شده و ... همگي مدارك پزشكي بيمار را تشكيل مي دهند و مطمئنا بدون وجود گزارشات دقيق، جامع، به موقع، قابل دسترس و خوانا، ارائه بهترين درمان و مراقبت ممكن نخواهد بود. لذا رسالت بخش مدارك پزشكي بیمارستان امام خمینی(ره) شهرستان مهاباد:

"كمك به افزايش كيفيت درمان و مراقبت از طريق افزايش كيفيت مستندات پزشكي و مديريت اطلاعات " می باشد.

 

شرح وظايف:

- تشکیل پرونده جهت بیماران سرپایی و بستری

- اخذ رضايت معالجه و عمل جراحي از بيمار و اخذ رضايت استفاده از اطلاعات پزشكي پرونده

- پيگيري انجام كليه مكاتبات و ارسال/دريافت اسناد و مدارك پزشكي مورد نياز توسط واحد دبيرخانه بيمارستان به ارگان ها و نهادها

- برنامه ريزي و اقدام به منظور در اختيار قراردادن تصوير مدارك پزشكي بيمار حسب تقاضاي وي يا نماينده قانوني او يا ساير افراد مجاز، جهت ارائه به سازمان هاي مختلف

- مشاركت و تعامل در برنامه ريزي، هماهنگي و مديريت تشكيل كميته اسناد و مدارك پزشكي بيمارستان و پيگيري انجام وظايف و مسئوليت ها و دستور جلسات كميته اسناد و مدارك پزشكي و ارائه گزارش ها و اطلاعات در زمينه پيشرفت فعاليت هاي مرتبط به افراد و مراجع ذيربط

- انجام كليه فعاليت ها و اقدامات لازم به منظور كنترل و بررسي پرونده هاي بيماران از نظر كيفي و كمي و احصاء نواقص و كاستي هاي اطلاعاتي در آنها و ارجاع پرونده هاي ناقص به بخش هاي باليني و... پيگيري جهت رفع اين نواقص

- انجام كليه برنامه ريزي ها و اقدامات لازم جهت تفكيك و بايگاني پرونده هايي كه از نظر كميت و كيفيت اطلاعات كامل مي باشند مطابق با رويه ها و دستورالعمل هاي مشخص پس از مرحله كدگذاري پرونده ها

- انجام كليه اقدامات و فعاليت هاي لازم به منظور خلاصه برداري از پرونده هاي موجود در بايگاني راكد و امحاء دوره اي آنها مطابق با قوانين، مقررات و ضوابط مرتبط

- طراحي، توسعه، استقرار و به روزآوري رويه هاي مناسب جهت جمع آوري اطلاعات مورد نياز براي محاسبه شاخص هاي آماري بيمارستاني

- بررسي و مطالعه اطلاعات آماري شامل اطلاعات جمع آوري شده از طريق فرم هاي مربوطه بر اساس مباني علمي و روش هاي آماري و استخراج و محاسبه شاخص هاي آماري بيمارستان

- انجام كليه اقدامات و فعاليت هاي لازم در زمينه انتشار شاخص هاي آماري و گزارش هاي تحليلي و مقايسه اي به صورت دوره اي و موردي، در قالب گزارش هاي تحليلي كاغذي، فايل هاي الكترونيكي، دفترچه هاي آماري، نشريه هاي داخلي و.... و ارسال آنها به مراكز و مراجع ذيربط

- انجام هماهنگي ها و همكاري هاي لازم براي ارائه خدمات مورد نياز به كار آموزان كه متقاضي گذراندن دوره كار آموزي در اين واحد سازماني هستند

روش اجرایی و شرح اقدامات واحدها


واحد پذیرش:

پذیرش بیمار بستری غیر اورژانسی:

بيمار به واحد پذيرش مراجعه نموده و پس از ارائه برگ دستور بستري ازسوي پزشك و دفترچه بيمه، پس از استعلام از بخش جهت اطلاع از وجود تخت خالي و هماهنگي هاي لازم، بيمار جهت بخش مورد نظر با ثبت مشخصات کامل از وی و همراه و تشکیل پرونده، پذيرش مي گردد و در صورتيكه در بخش مربوط به خود تخت خالي موجود نباشد، بنابر شرايط، یا در بخش ديگري بستري مي گردد و یا با پزشک مربوطه هماهنگی لازم جهت تعیین تکلیف، انجام می شود.

 پذيرش بیمار بستری اورژانسی:

بيمار در بدو ورود به اورژانس به اتاق ترياژ مراجعه نموده و پس ازمعاینه و اقدامات اولیه در اورژانس، درصورت نياز به بستری و تشكيل پرونده با دردست داشتن دستور بستری از پزشک اورژانس به قسمت پذيرش اورژانس هدايت مي شود. متصدي پذيرش پس از ثبت مشخصات كامل واخذ اثر انگشت از وي، یا همراه وی، بيمار را جهت مراجعه مجدد به واحد اورژانس راهنمایی نموده تا مقدمات انتقال به بخش بستری در آنجا انجام گیرد.


واحد بایگانی:

پس از مستند سازي اوراق پرونده در بخش هاي درماني و تنظيم آن توسط منشي هاي بخش و محاسبه مالي در واحد حسابداري و بيمه، پرونده تحويل واحد مدارك پزشكي مي گردد كه پس از كنترل كمي و كيفي آن، چنانچه پرونده داراي نقايصي باشد، ضمن ثبت نقايص موجود، پرونده به منشي مربوطه تحويل داده می شود تا پس از رفع نقايص، مجددا تحويل واحد مدارك پزشكي گردد  و سپس اوراق پرونده ها مطابق ترتیب استاندارد، مرتب شده، به واحد كد گذاري تحويل مي گردد و در این قسمت پس از کدگذاری تشخیصی و اقدامات درمانی انجام شده ، خلاصه ای از مشخصات هویتی ، ورود و خروج و کد های اختصاص یافته در کامپیوتر ثبت می گردند سپس در پوشه گذاشته شده و درصورت داشتن برگ گزارش پاتولوژي و الصاق آن در پرونده، به بایگانی منتقل شده و براساس شماره پرونده هر یک در جای خود قرار داده می شوند.

برگه هاي پاتولوژي به صورت هفتگي و با ارائه رسيد  از واحد آزمايشگاه تحويل واحد مدارك پزشكي گرديده و در پرونده هاي  مربوطه فايل مي گردد. در صورت ارسال نشدن اوراق پاتولوژي پيگيري هاي لازم از واحد آزمايشگاه و منشي بخش مربوطه انجام مي گيرد.
دریافت پرونده از بایگانی:
در صورتي كه مراكز قانوني، بيمه، نظام وظيفه، پزشك ... نياز به تصوير اوراق پرونده داشته باشند با ارائه نامه از مراكز فوق، تصوير پرونده ممهور به مهر برابر اصل گرديده و به بيمار تحويل مي گردد. لازم به ذكر است اصل اوراق يك پرونده تنها در ازاي درخواست كتبي دادگاه به محاكم قضايي  تسليم  مي شود.

اين واحد همچنين جوابگويي به مجروحين جنگي مراجعه كننده به واحد مدارك پزشكي كه پرونده آنها موجود مي باشد یا ازطريق اطلاعات ثبت شده در دفاتر اورژانس، به عهده دارد.



واحد كدگذاري :
پس از تحويل پرونده از واحد مدارك پزشكي، پرونده براساس تشخيص نهايي و اعمال جراحي و اقدامات درماني و نيز علل خارجي با استفاده از كتاب طبقه بندي بين المللي بيماري ها(
ICD10) و ICD9cm  كدگذاري مي گردد.

1- پرونده هاي كدگذاري شده در
HIS ثبت مي گردد.
2- پس از انجام مراحل فوق پرونده ها در محل خود بایگانی مي شوند.
3- آمارهاي درخواستي بيماري ها در صورت نياز داخلي و يا خارجي تهيه مي گردد.
4- در صورت مراجعه و نیاز به پرونده، شماره پرونده هاي مورد نیاز از برنامه فوق استخراج مي گردد.

5- پرونده های کدگذاری شده به سامانه سپاس ارسال می گردند.


واحد آمار :
1- آمارهاي روزانه: درابتداي هرصبح كليه اطلاعات آماري بخش هاي بستری روز قبل اين مركز، طي فرم هاي مخصوص آمار روزانه جمع آوري مي گردد. كليه اطلاعات آماري اخذ شده مورد بررسی قرار گرفته و چنانچه نقص و يا كمبودي در آنها مشاهده گردد پيگيري هاي لازم جهت رفع آنها انجام مي پذيرد، سپس نتايج نهايي درفرم هاي آمارماهیانه ثبت مي شوند.

2- آمارهاي ماهيانه: اطلاعات آماري روزانه در پايان ماه محاسبه و جمع بندي گرديده و درفرم هاي آماري ماهيانه(نرم افزار excel ) ثبت و به مراكز درخواست كننده ارسال مي گردد.

3- آمار های دوره ای: آمارهای فصلی، شش ماهه و سالیانه محاسبه و در اختیار ریاست بیمارستان، مدیریت و دفتر پرستاری قرار می گیرد.


موارد آماری:

آمار تعداد بیماران بستری در بخش ها

آمار مراجعین به اورژانس به تفکیک اورژانسی و سرپایی

برگه های فوت اتفاق افتاده در اورژانس و بخش های بستری

آمار فعالیت ماهیانه بخش های پاراکلنیکی( آزمایشگاه، پاتولوژی، سی تی اسکن، رادیولوژی، سونوگرافی، اکوکاردیوگرافی)

آمار فعالیت ماهیانه واحدهای فیزیوتراپی، دیالیز، شیمی درمانی، واکسیناسیون، تالاسمی، هموفیلی و آندوسکوپی

آمار فعالیت درمانگاه تخصصی به تفکیک هر تخصص

ثبت آمار فعالیت پزشکان متخصص در سامانه آواب

آمار اقدام به خودکشی مراجعه شده به اورژانس بصورت ماهیانه

آمارتعداد مراجعین تصادفات وحوادث خانگی بصورت ماهیانه

آمار تعداد مراجعین بستری به تفکیک بیمه ها

آمار فعالیت اتاق عمل و زایمان

آمار فعالیت واحد مددکاری

- پاسخگويي به مکاتبات و نيازهاي اطلاعاتي مراكز درخواست كننده آمار از وظايف اين واحد بشمار مي رود.